FÉCONDATION IN VITRO – FÉCONDATION IN VITRO avec ICSI

La Fécondation in Vitro avec ou sans fécondation assistée ( ICSI) consiste à reproduire au laboratoire, en dehors des voies génitales féminines (in Vitro) , la première semaine de développement embryonnaire , depuis l’étape de fécondation jusqu’au stade de blastocyste avant son éclosion. Cette technique a maintenant plus de 40 ans puisque la première naissance d’un enfant conçu par FIV a été obtenue en 1978 par l’équipe de Robert Edwards, en Grande-Bretagne.

Comme toutes les techniques d’AMP la FIV est régie par le guide des bonnes pratiques et il est donc nécessaire au moment de la réalisation de la FIV que votre dossier comprenne :

  • La photocopie des pièces d’identité des deux membres du couple
  • Une preuve de vie commune ou PACS ou acte de mariage
  • La demande d’assistance médicale à la procréation signée des deux membres du couple
  • Les sérologies sanitaires pour les deux membres du couples (HIV, Hépatite B, Hépatite C , syphilis) datant de moins de un an, ou de moins de trois mois si il s’agit de la première tentative.
  • Un test de migration survie avec spermoculture de moins de 6 mois
  • Un consentement à la réalisation de la FIV

1. STIMULATION OVARIENNE

Au contraire des traitements pour inséminations intra-utérines ou l’on cherche à obtenir un développement folliculaire proche de la physiologie, la stimulation ovarienne dans les protocoles de FIV vise à obtenir le développement simultané de plusieurs follicules sur chaque ovaire.

Pour ce faire on va utiliser des doses de gonadotrophines plus importantes (entre 150 et 300 UI par jour), dès le début du cycle menstruel pour « recruter » plusieurs follicules en même temps sur chacun des ovaires. Pendant cette stimulation il faudra prévenir la survenue d’une ovulation spontanée en bloquant l’hypophyse avec soit des agonistes soit des antagonistes de la GnRH.

Il existe plusieurs protocoles de stimulation de l’ovulation pour FIV, avec parfois des petites variations propres à chaque équipe.

Dans un souci de clarté j’ai choisi de vous présenter les protocoles que j’utilise dans ma pratique courante.

A) Protocole AGONISTE LONG

C’est le protocole le plus ancien, les agonistes de la GnRH ayant précédés de nombreuses années l’arrivée des antagonistes de la GnRH dans la panoplie des traitements d’AMP.

Le principe est de désensibiliser l’hypophyse avant toute stimulation de l’ovulation grâce a des injections d’agonistes de la GnRH. Cette mise au repos de l’antéhypophyse est obtenue au bout d’une dizaine de jours de traitement et permet par la suite de mener à bien la stimulation de l’ovulation sans craindre une ovulation prématurée.

Dans la majorité des cas les injections commenceront dans la deuxième partie du cycle qui précède le début de la stimulation à proprement parler, entre le 20ème – 23ème jour du cycle.

Lorsque les nouvelles règles arriveront, on s’assurera du bon blocage hypophysaire grâce à des dosages hormonaux et de l’absence de kyste ovariens avec une échographie pelvienne réalisée en tout début de cycle.

La stimulation ovarienne débutera alors en début de ce nouveau cycle grâce à l’injection quotidienne de gonadotrophines.

On distingue donc deux phases dans ce protocole:

  • La phase de désensibilisation hypophysaire d’une dizaine de jours, avec des injections quotidiennes d’agonistes de la GnRH
  • La phase de stimulation ovarienne au cours de laquelle s’ajoute aux injections d’agonistes de la GnRH des injections de gonadotrophines, il y aura donc deux injections quotidiennes pendant une douzaine de jours.

La durée totale de ce traitement est d’environ 3 semaines, d’où son nom de « protocole long ».

B) Protocole Agoniste Court

Classiquement réservé aux patientes présentant une réserve ovarienne faible ce protocole va utiliser de façon simultanée les agonistes de la GnRH à faibles doses et les gonadotrophines à fortes doses.

Le début de la stimulation sera précédé d’un blocage ovarien par pilule oestroprogestative pour « synchroniser «  les petits follicules et obtenir une croissance homogène des petits follicules recrutables.

La durée totale du traitement est généralement d’une douzaine de jours.

C) Protocole ANTAGONISTES

Les antagonistes de la GnRH ont commencé à être utilisés dès  la fin des années 1990. Contrairement aux antagonistes de la GnRH leur mode d’action est immédiat et le blocage hypophysaire obtenu dans les heures qui suivent l’injection.

Dans les protocoles antagonistes la stimulation de l’ovulation commence dès le début du cycle menstruel, l’antagoniste sera introduit en deuxième partie de traitement vers le 6ème ou 7ème jour de stimulation.

On distingue donc deux phases dans ce protocole :

  • La phase stimulation ovarienne qui dure une douzaine de jours avec des injections quotidiennes de gonadotrophines.
  • La phase de blocage hypophysaire, qui commence vers le 6-7ème jour de stimulation ovarienne. S’ajoutent aux injections de gonadotrophines des injections quotidiennes d’antagonistes. Il y aura donc deux injections quotidiennes pendant la deuxième partie du traitement pendant 5-6 jours.

2. SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS

Quelque soit le protocole de stimulation utilisé la surveillance est la même et repose sur des dosages sanguins (oestradiol ,LH et progestérone) couplés à une échographie pelvienne réalisée vessie vide par voie vaginale.

Lors de chaque échographie on étudie le nombre et  la taille des follicules en croissance. En moyenne 3 échographies sont réalisées sur une période d’une douzaine de jours.

Apres chaque échographie de nouvelles consignes de traitement sont données.

3. DECLENCHEMENT DE L’OVULATION

Le déclenchement de l’ovulation va permettrede realiser à la fois les dernières étapes de maturation ovocytaire rendant l’ovocyte fécondable et  aussi la programmation du recueil ovocytaire par ponction ovarienne avant que l’ovulation in vivo dans la cavité pelvienne.

Le déclenchement de l’ovulation en vue d’une ponction ovarienne fait appel dans la majorité des cas  à l’injection sous-cutanée d’hCG recombinante, le recueil ovocytaire ayant  lieu le surlendemain de l’injection.

Lorsqu’il existe un risque d’hyperstimulation ovarienne ( oestradiol > 4000 pg/ml, nombre de follicules supérieur à 20 , antécédent d’hyperstimulation ovarienne ) le déclenchement de l’ovulation peut être réalisé grâce à une injection d’agonistes de la GnRH.

4. RECUEIL OVOCYTAIRE –PONCTION OVARIENNE

La ponction ovarienne permet de recueillir les ovocytes avant qu’ils ne soient ovulés. Cette procédure est réalisée au bloc chirurgical, sous contrôle échographique avec une brève anesthésie générale de l’ordre de 10 minutes, sans intubation. La patiente est perfusée puis installée en position gynécologique sur la table d’examen. La vessie est vidée à l’aide d’une sonde urinaire. La sonde d’échographie munie d’un guide aiguille est positionnée dans le vagin. Une aiguille reliée à un système d’aspiration continue est introduite au travers du guide aiguille. Sous contrôle échographique chaque follicule est ponctionné par voie transvaginale. Le liquide folliculaire recueilli est maintenu dans des tubes à la température constante de 37 degrés. Les deux ovaires sont ponctionnés. Seuls les petits follicules ne sont pas ponctionnés. Les tubes contenant le liquide folliculaire sont immediatement confiés au laboratoire.

A la fin de l’intervention l’operateur vérifie qu’il n’existe pas de saignement vaginal.

La patiente est surveillée en salle de réveil pendant environ une heure puis est ramenée dans sa chambre.

Deux courtes vidéos illustrent la procédure.

COMPLICATIONS DES PONCTIONS

La ponction ovarienne echo guidée est un acte chirurgical qui comporte certains risques dont l’incidence reste faible. Les complications rencontrées peuvent être favorisées par certaines conditions préexistantes comme la présence de kystes endométriosiques, d’hydrosalpinx, des adhérences pelviennes fixant les ovaires en arrière de l’utérus rendant plus difficile leurs accès .

  • SAIGNEMENT post opératoire

    • Il n’est pas exceptionnel d’observer un saignement au nouveau du vagin dans les suites immédiates de la ponction ovarienne. L’hémostase est obtenue par compression ou nécessite parfois un point de suture sur le vagin avec un fil résorbable.
    • Hématome ovarien
    • Hémopéritoine post ponction

L’hémopéritoine est une complication classique mais peut fréquente de la ponction ovarienne. Son incidence varie selon les études entre 0.42% et 0.17%. Il s’agit de l’accumulation de sang dans la cavité abdomino-pelvienne résultant d’un saignement persistant à bas bruit d’un petit vaisseau à la surface d’un ovaire ponctionné. Son diagnostic n’est pas immédiat mais les signes cliniques évocateurs apparaissent dans les heures qui suivent la ponction : douleurs pelviennes d’intensité inhabituelle avec parfois irradiation dans les épaules, chute de tension artérielle pouvant occasionner des malaises au moment du lever. Le diagnostic repose sur la visualisation en échographie d’un épanchement de liquide dans la cavité pelvienne, souvent associé à des caillots. Selon l’importance du saignement et sa tolérance clinique on peut être amené à réaliser une cœlioscopie opératoire pour arrêter le saignement, aspirer le sang et laver la cavité abdominale.

  • INFECTION PELVIENNE

Les infections post ponctions sont très rares et favorisées par la présence de kystes ovariens d’endométriose ou par des antécédents d’infection pelvienne avec présence de trompes dilatées (hydrosalpinx). Il peut s’agir d’abcès tubo-ovariens voire d’infection de toute la cavité péritonéale , la pelvipéritonite.

  • PLAIE DES ORGANES DE VOISINAGE

Exeptionnelles ces plaies peuvent intéresser les voies urinaires (vessie et uretères), le tube digestif , les vaisseaux pelviens.

ORGANISATION DES PONCTIONS OVARIENNES EN PRATIQUE

  • Les ponctions ovariennes ont lieu à l’hôpital privé de Vitry sur le site «  Noriets ».
  • La procédure se déroule dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire, vous devrez obligatoirement sortir accompagnée
  • Vous devrez faire à l’avance une pré-admission administrative à l’accueil général de l’établissement avec
    • votre pièce d’identité,
    • votre attestation de carte vitale,
    • votre attestation d’exonération du ticket modérateur
    • La copie de l’entente préalable réalisée pour la FIV
  • Une consultation avec l’anesthésiste au plus tard 48 heures avant votre hospitalisation est indispensable (prise de rendez vous : 01.45.59.55.02)
  • Le jour de la ponction vous vous présenterez entre 7H00 et 7H45 à l’accueil général de chirurgie avec votre pièce d’identité et votre carte de groupe sanguin. Vous devrez être à jeun depuis minuit la veille
  • Le jour de la ponction votre conjoint devra réaliser un recueil de sperme. Un rendez vous lui sera donné par le centre d’AMP, il devra se présenter avec une pièce d’identité
  • Vous pourrez si vous le souhaitez bénéficier d’un arrêt de travail de 24-48 heures après la ponction.
  • A la sortie les ordonnances et consignes vous seront données pour les jours suivants.

5- RECUEIL DE SPERME

Le matin de la ponction ovarienne le conjoint viendra faire un recueil de sperme au centre d’AMP. Le délai d’abstinence doit être de 2 ou 3 jours maximum.  Il est indispensable de venir avec une pièce d’identité.

6. FECONDATION –CULTURE EMBRYONNAIRE

Une fois la ponction ovarienne terminée les tubes contenant le liquide folliculaire sont confiés au laboratoire. Les ovocytes seront isolés et placés dans des gouttes de milieu de culture. Ils seront mis en contact avec une préparation de spermatozoïdes (FIV) ou micro-injectés (ICSI).

Les ovocytes seront ensuite places dans des incubateurs pour permettre le développement d’embryons.

Les ovocytes seront ensuite places dans des incubateurs pour permettre le développement d’embryons.

Cette courte vidéo illustre les étapes du développement embryonnaire entre le 3ème et le 5ème jour de développement embryonnaire, au stade de blastocyste.

7– TRANSFERT EMBRYONNAIRE

Le transfert embryonnaire est l’étape ultime du traitement de FIV ou de FIV-ICSI et bien que rapide et indolore il doit être réalisé dans les meilleures conditions possibles.
Le transfert embryonnaire a lieu dans les locaux du centre d’AMP dans une salle d’examen attenante au laboratoire de sorte à minimiser les variations de température entre le moment où l’embryon est sorti de l’incubateur à 37 degrés et celui où il est replacé dans la cavité utérine. L’ensemble du matériel utilisé est stérile et à usage unique.

Après l’installation de la patiente sur la table d’examen, le gynécologue expose le col de l’utérus grâce à un speculum et essuie les secrétions cervico-vaginales avec une compresse stérile imbibée de sérum physiologique. Le ou les embryons contenus dans une goutte de milieu de culture sont montés dans un cathéter souple lui-même relié à une seringue remplie de quelques 3mm d’air. L’extrémité du cathéter est introduite dans le canal cervical puis dans la cavité utérine. Il est d’usage de réaliser ce geste sous contrôle échographique pour positionner l’extrémité du cathéter au tiers supérieur de la cavité utérine. Une fois la bonne position du cathéter vérifiée, le gynécologue pousse le piston de la seringue pour libérer le ou les embryons dans la cavité utérine.Le cathéter est de nouveau confié au technicien de laboratoire qui vérifie qu’aucun embryon n’est resté collé à sa paroi.

Le transfert embryonnaire est alors terminé. Il n’est pas nécessaire d’observer un temps de repos après le transfert embryonnaire, ceci n’augmente pas les chances de grossesse.

A RETENIR 

  • Le transfert embryonnaire est un geste simple qui a lieu dans les locaux du centre d’AMP et non au bloc opératoire. Il ne nécessite pas d’être à jeun.
  • La présence des deux membres du couple est indispensable le jour du transfert.
  • Il est indispensable de présenter une pièce d’identité même si votre gynécologue vous connaît. L’identité des deux membres du couple sera vérifiée par le gynécologue et le biologiste avant le transfert embryonnaire.
  • La patiente doit venir la vessie un peu pleine de sorte à bien visualiser l’orientation de l’utérus en échographie pendant le transfert. Une vessie trop remplie nuit à la qualité du transfert et peu être source de contractions utérines qui diminuent les chances de grossesse. Dans le cas (très exceptionnel …) où le gynécologue serait en retard n’hésitez pas à vider partiellement votre vessie.
  • Il n’est pas nécessaire de s’astreindre à un repos forcé après le transfert embryonnaire. Rester allongée n’augmente pas les chances de grossesse mais favorise le risque de thrombose veineuse.
  • Il n’est pas justifié d’arrêter son activité professionnelle après un transfert embryonnaire.
  • Les rapports sexuels sont possibles après un transfert embryonnaire même si l’on recommande une brève abstinence de 24 heures.